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左氧、莫西、阿莫西林、阿奇霉素,抗菌选择看什么?
来源:临床用药 2018年02月12日
  还记得《「左氧」还是「莫西」?喹诺酮类如何给药才正确》文末的「头脑王者:喹诺酮类用药争霸」吗?

  感谢丁香园铁杆站友 @belb 出题。活动期间,仅有 6 位站友与@belb 答案一致。那么你呢?

  左氧、莫西、阿莫西林、阿奇霉素,你都会用吗?

1

  56 岁男性,原有支气管扩张史,近 3 天咳嗽咳黄痰明显增多,无发热,无胸闷气急,拟门诊治疗,选择以下什么抗菌药物相对比较合适?

A. 左氧氟沙星 po

B. 莫西沙星 po

C. 阿奇霉素 po

D. 阿莫西林 po

答案: A

  支气管扩张最常见的定植菌是铜绿假单胞菌,病人有支扩史,咳嗽黄痰,铜绿感染的可能较大,抗菌药物最好覆盖铜绿,上述 4 种抗菌药物仅有左氧氟沙星有抗铜绿假单胞菌活性。

2

  69 岁女性,因反复咳嗽咳痰气喘十余年加重一周入院,入院查体温 38.4 ℃,心率 110 次/分,嗜睡,两肺哮鸣音及湿罗音,下肢轻度浮肿,请选择抗感染方案:

A. 左氧氟沙星 0.6 iv qd

B. 莫西沙星 0.4 iv qd

C. 阿莫西林克拉维酸 1.2 iv q8 h

D. 丁胺卡那霉素 0.4 iv qd

答案:C

  此病人诊断 AECOPD 应该没有多大问题,可惜没有提供肺功能检查结果。

  查阅《哈里森内科学》第 19 版:

  COPD 急性加重期常见的致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌与卡他莫拉菌。另外在急性加重期可发现肺炎支原体或肺炎衣原占 5~10%。

  选择抗菌药物应基于当地抗菌药物对上述细菌的敏感性与临床实际。病人已经出现嗜睡,要考虑到呼衰合并肺性脑病的可能,这样应避免使用喹诺酮,以免加重精神症状。

  丁卡属于氨基糖苷类,肺组织深度低,很少用于肺部感染。最后只有阿莫西林克拉维酸比较合适。

3

  女性 25 岁,因发热咽痛 2 天就诊,原有多次化脓性扁桃体炎史。查体:体温 39.2 ℃,咽充血,扁桃体 II 度肿大伴白色渗出,心肺听诊正常。

  查血常规示 WBC、N、CRP 升高,单核细胞绝对值正常,以下何种抗菌药物最为推荐?

A. 左氧氟沙星 0.2 po bid

B. 莫西沙星 0.4 po qd

C. 阿莫西林 500 mg po bid

D. 阿奇霉素 0.5 po qd

答案:C

  诊断为化脓性扁桃体炎应该没有问题,但应注意与传染性单核细胞增多症,可查血常规,看看单核细胞是否升高,必要时可进一步查异形淋巴细胞。

  化脓性扁桃体炎最常见的致病菌是化脓链球菌,目前还没有发现对青霉素耐药。

  欧洲临床微生物及感染病学会的《急性咽痛管理指南》:

  青霉素用于治疗 GAS 咽炎 50 多年,北美及欧洲多个指南仍推荐作为一线选择治疗急性咽痛。选择青霉素是因为其被证明有效、安全、窄谱及廉价。

  阿莫西林也经常用于小儿童以替代青霉素 V,因口味,且有糖浆 or 混悬液制剂,但大儿童则是相对较差的一线选择,因其有 EBV 感染时有引起严重皮疹的风险。

  GAS 目前没有发展到对青霉素耐药,对青霉素的最低抑菌浓度也没有上升,这个情况有 50 年了。

  大名鼎鼎的 IDSA《GAS 咽炎诊治指南:IDSA 2012 更新版》推荐治疗方案:


(点击图片查看大图)

所以答案是阿莫西林。

  没有喹诺酮!没有喹诺酮!没有喹诺酮!大家为什么习惯用喹诺酮,也许主要是因为 me-too,人家用的,我也用,人云亦云。

  试问诸位有开过 10 天疗程吗?我一般常规开的。疗程不足,导致的反复发作,部分病人只能去手术。

4

  30 岁男性,因咳嗽发热一周就诊,体温 38.5 ℃,呼吸 25 次/分,神志清晰,听诊右下肺罗音。

  血常规示 WBC、N、CRP 升高,查生化全套正常,胸片示右下肺炎,拟门诊治疗,以下何种抗菌药物最合适?

A. 左氧氟沙星 0.2 po bid

B. 莫西沙星 0.4 po qd

C. 头孢丙烯 500 mg po bid

D. 阿奇霉素 0.5 po qd

答案:B

  以下为《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(2016 年版)》:


  此病人年轻男性,咳嗽发热相对缓慢起病,胸片有渗出,诊断 CAP。抗菌药物应覆盖最常见的肺炎链球菌与肺炎支原体,先排除头孢丙烯。

  我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药率高,阿奇霉素出局。左氧氟沙星 0.2 bid,剂量及用法均不全理,最后只有莫西沙星。



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